Gestor de reclamaciones PIP

Descripción

#### ***Este es un puesto remoto.*** ### **Resumen del puesto:** Buscamos un gestor de reclamaciones PIP experimentado para gestionar e investigar reclamaciones de Protección contra Lesiones Personales (PIP) relacionadas con accidentes automovilísticos. Este puesto se centra principalmente en revisar las reclamaciones para garantizar su exactitud, identificar inconsistencias, mitigar la exposición al fraude y controlar los costos de las reclamaciones, todo ello asegurando el cumplimiento de las regulaciones estatales y los requisitos de la póliza. El candidato ideal cuenta con amplia experiencia gestionando reclamaciones PIP en los ámbitos del seguro automovilístico, el sector jurídico, la facturación sanitaria o la administración de reclamaciones, y posee una gran habilidad para analizar documentación médica, prácticas de facturación y cronogramas de tratamiento. Este puesto exige una sólida capacidad analítica, atención al detalle y confianza para cuestionar reclamaciones dudosas, facturaciones excesivas o tratamientos no respaldados. ### **Funciones y responsabilidades esenciales (incluyen, pero no se limitan a lo siguiente):** ### **Responsabilidades clave** * Revisar, investigar y gestionar reclamaciones PIP desde la notificación inicial hasta su resolución * Analizar registros médicos, planes de tratamiento, presentaciones de facturación, informes policiales y documentación complementaria * Identificar irregularidades en la facturación, patrones de tratamiento excesivo, cargos duplicados, reclamaciones infladas o indicadores potenciales de fraude * Evaluar la validez de la reclamación y determinar la exposición basándose en las regulaciones estatales aplicables sobre PIP y las directrices de la póliza * Defenderse ante reclamaciones inexactas, no respaldadas o excesivas mediante una revisión detallada del expediente y su documentación * Coordinarse con abogados, proveedores médicos, ajustadores, administradores externos y partes interesadas internas * Negociar acuerdos y reducciones con proveedores, abogados y reclamantes cuando corresponda * Supervisar los plazos de las reclamaciones y garantizar el cumplimiento de todos los plazos legales y los requisitos de conformidad * Elaborar notas detalladas sobre las reclamaciones, resúmenes y recomendaciones destinados a la dirección o a la revisión jurídica * Brindar apoyo en litigios y responder a disputas, arbitrajes o auditorías relacionadas con reclamaciones PIP * Identificar tendencias y recomendar mejoras de proceso para reducir pérdidas en las reclamaciones y la exposición financiera * Mantener expedientes y documentación precisos sobre las reclamaciones dentro de los sistemas internos ### **Requisitos mínimos:** * 3\+ años de experiencia directa gestionando reclamaciones PIP automovilísticas * Conocimientos sólidos sobre regulaciones PIP, revisión de facturación médica y prácticas de investigación de reclamaciones * Experiencia defendiéndose ante reclamaciones PIP dudosas o infladas * Capacidad para interpretar registros médicos, documentación de tratamiento y códigos de facturación * Experiencia identificando indicadores de fraude, abuso por parte de proveedores o inconsistencias en reclamaciones * Excelentes habilidades de negociación y resolución de conflictos * Excelentes habilidades organizativas y atención al detalle * Capacidad para gestionar una alta carga de casos manteniendo la precisión * Competencia en sistemas de gestión de reclamaciones y en Microsoft Office / Google Workspace ### **Cualificaciones deseables:** * Experiencia en entornos de reclamaciones relacionadas con servicios de transporte compartido (rideshare), flotas, vehículos de alquiler o automóviles comerciales * Experiencia previa trabajando con equipos de Unidades Especiales de Investigación (SIU) * Conocimiento de las regulaciones estatales específicas sobre PIP, especialmente en estados con alta volumetría de reclamaciones PIP * Experiencia colaborando con abogados y gestionando litigios * Licencia(s) de ajustador de seguros, según corresponda ### **Perfil del candidato ideal** El candidato ideal es extremadamente minucioso, escéptico en los aspectos adecuados y se siente cómodo cuestionando reclamaciones sin fundamento o documentación dudosa. Debe ser capaz de equilibrar una investigación exhaustiva con una gestión eficiente de reclamaciones, y comprender cómo reducir gastos innecesarios en reclamaciones sin comprometer el cumplimiento normativo ni la profesionalidad.